Bei Vorlage dieser Urkunde entbinde ich alle behandelnden Ärzte

WEGEN:..........................................................................................................................................................................

von der Schweigepflicht, unter der Voraussetzung, daß mir oder meinem Anwalt eine Abschrift der Auskunft zugeht:
Rechtsanwalt Rainer Raisch
Bajuwarenstr.24, 85435 Erding
Telefon: 08122/84074 - Fax: 08122/84075

Name...............................................................................................................................................................................

Straße..............................................................................................................................................................................

PLZ/Ort...........................................................................................................................................................................

geb.am/Ort .........................................................................................................................................................

Ort, Datum                                                                      Unterschrift(en)


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